Методы лечения ПТСР и электронное психическое здоровье
ПТСР часто является хроническим расстройством, приводящим к инвалидности. Многие пациенты не обращаются за медицинской помощью, а у других наблюдаются симптомы, не поддающиеся лечению. Для предотвращения хронизации и инвалидности рекомендуется раннее лечение сразу после постановки диагноза [127]. Основной целью лечения является улучшение качества жизни, поддержание безопасности пациента и окружающих, уменьшение тревожных симптомов, а также снижение повышенной возбудимости и избегающего поведения. Вмешательством первой линии для пациентов с ПТСР является психотерапия, либо психотерапия, основанная на травмах (КПТ, экспозиционная терапия (ЭТ) или EMDR), либо психотерапия, не ориентированная на травму (терапия, ориентированная на настоящее, межличностная терапия или терапия осознанности). В случае безуспешности психотерапии следующим выбором являются фармакотерапевтические методы лечения. Кроме того, если у пациента есть инвалидность, которая препятствует успеху психотерапии, ориентированной на травму, фармакотерапия считается подходящим выбором до тех пор, пока не будет начата психотерапия [5,6]. В дополнение к современным методам лечения электронное здравоохранение привлекает все большее внимание, поскольку оно обладает интересным потенциалом для обеспечения обучения, оценки, профилактики и лечения негативных последствий после воздействия травмы в глобальном масштабе [128].
Психотерапия , основанная на травмах
Как упоминалось ранее, психотерапия, основанная на травмах, включает КПТ, ЭТ и EMDR. КПТ включает когнитивный и поведенческий компоненты. Когнитивный компонент в основном сосредоточен на когнитивной реконструкции последствий травмирующего события для жизни человека путем устранения всех неадаптивных убеждений и мыслей о безопасности, власти, доверии и контроле, в то время как поведенческий компонент направлен на то, чтобы научиться справляться с этими мыслями и бросать им вызов посредством мышления или реального опыта, чтобы добиться уменьшения симптомов [129].
ЭТ может быть воображаемым воздействием, воздействием in vivo или воздействием виртуальной реальности. Все они направлены на то, чтобы поставить пациента лицом к лицу со своим травмирующим событием и воспоминаниями, чтобы они стали менее тревожными. В ПЭТ проводятся многочисленные учебные занятия по реакциям на травму, обработке травмирующего материала и дыхательной тренировке. Было показано, что он эффективен у пациентов с сопутствующими состояниями, такими как психоз, расстройства личности и употребление психоактивных веществ [130,131]. В письменном виде пациент пишет о своих травматических событиях в ответ на определенные стимулы и обсуждает их с терапевтом, чтобы обратить внимание на мысли и события, которые вызывают симптомы пациента, причем воздействие носит воображаемый характер [132].
EMDR - это комбинация когнитивно - поведенческой терапии и ET в дополнение к саккадическим движениям глаз во время терапии. Пациент вспоминает травмирующее событие, и, одновременно сосредотачиваясь на когнитивных аспектах, терапевт двигает пальцами перед пациентом и просит пациента повторять их до тех пор, пока тревога не утихнет [133].
Психотерапия , не ориентированная на травму
Этот подход включает терапию, ориентированную на настоящее, межличностную терапию и снижение стресса на основе осознанности. Терапия , ориентированная на настоящее, фокусируется на текущих жизненных стрессорах и на том , как с ними справиться [134]. Межличностная терапия фокусируется на конкретном симптоме и нарушении в контексте межличностных отношений [135]. Снижение стресса , основанное на осознанности, в основном учит пациента быть полностью сосредоточенным на текущем моменте, не думать о травмирующем событии и относиться к настоящему непредвзято [136].
5.3. Фармакотерапия ПТСР
Фармакотерапевтическое лечение является предпочтительным в случае резистентности к психотерапевтическому лечению, различных предпочтений пациента или неспособности пациента участвовать в первом, и в основном включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналин (SNRI). Иногда могут использоваться нейролептики второго поколения, такие как рисперидон или оланзапин. В случае эффективности фармакотерапию следует продолжать не менее шести- двенадцати месяцев, чтобы предотвратить рецидив [137].
Благодаря своей эффективности в уменьшении симптомов ПТСР СИОЗС и SNRIs являются препаратами первой линии в фармакотерапии ПТСР. Лечение СИОЗС привело к более высокому снижению показателей по шкале ПТСР , назначаемой врачом (CAPS), чем лечение плацебо в метаанализе 12 исследований, включавших 1909 пациентов с ПТСР, причем пароксетин и сертралин были наиболее эффективными среди СИОЗС [138]. Подход к использованию СИОЗС заключается в том, чтобы “начинать с малого и двигаться медленно” до тех пор, пока не будет достигнут ответ, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов. Однако безуспешность не может быть определена до тех пор , пока не будет введена максимальная терапевтическая доза и не пройдет период в 6-8 недель, при этом до документирования неудачи используются по крайней мере два разных препарата [139,140,141]. Хотя в нескольких исследованиях СИОЗС сравнивались с SNRIS, рандомизированные исследования показали, что венлафаксин превосходил плацебо в уменьшении симптомов ПТСР [142]. Нейролептики второго поколения могут использоваться в качестве монотерапии или в качестве дополнительной терапии в случае сопутствующего психоза или в случае неудачной СИОЗС /SNRI [127,143,144]. В исследовании с участием 247 ветеранов вооруженных сил Соединенных Штатов из США, которые не ответили на два или более испытаний СИОЗС и SNRI, участники получали либо 4 мг рисперидона , либо плацебо. Однако между двумя группами не наблюдалось существенной разницы в показателях CAPS [145]. В другом исследовании восьмидесяти ветеранам вооруженных сил США с персистирующим ПТСР назначалась монотерапия кветиапином в отличие от плацебо в рандомизированном клиническом исследовании. Через 12 недель у лиц, получавших кветиапин, наблюдалось более высокое среднее снижение общего балла CAPS , чем у тех , кто получал плацебо [146]. РКИ и систематические обзоры, проведенные по другим СГА (например, оланзапину, арипипразолу), показывают, что эти препараты целесообразны либо в качестве монотерапии, либо в качестве дополняющей терапии [147,148].
Блокатор альфа-1 празозин в основном используется для облегчения симптомов, особенно во время сна. Это предпочтительное средство у пациентов, испытывающих ночные кошмары или нарушения сна. Может использоваться в качестве дополнения к СИОЗС / SSNRI [149]. Существуют некоторые предварительные клинические исследования рилузола (глутаматергического модулятора), 3,4-метилендиоксиметамфетамина (МДМА) и кетамина. Результаты этих исследований многообещающие, но эти средства еще не одобрены [150,151,152]. Поскольку явной пользы нет, бензодиазепины не рекомендуются, поскольку было показано, что они снижают эффективность психотерапии за счет уменьшения эффекта угашения, и их следует избегать, особенно у пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ [153,154]. Эффективность противосудорожных препаратов со стабилизирующим настроение действием для уменьшения симптомов ПТСР недостаточно изучена в клинических исследованиях. Было выпущено несколько достаточно мощных рандомизированных исследований, и результаты в основном были неблагоприятными [155,156,157,158]. С другой стороны, было обнаружено, что интраназальное введение окситоцина является многообещающим подходом к профилактике и уменьшению симптомов ПТСР. Frijiling et al. установлено , что повторное интраназальное введение окситоцина в ранний посттравматический период уменьшало развитие симптомов ПТСР [159]. Кроме того, было обнаружено, что интраназальное введение окситоцина уменьшает тяжесть симптомов у женщин с ПТСР после вызова по сценарию травмы [160]. Также было предложено использовать окситоцин для улучшения результатов психотерапии, хотя для оценки такого применения окситоцина все еще необходимы адекватные РКИ [161].
Новый метод лечения ПТСР включает нарушение восстановления памяти [162]. Фармакологически этого можно добиться путем реактивации памяти о травмах с помощью введения амнестического препарата, что приводит к нарушению консолидации памяти. Одним из препаратов , показывающих перспективы в таком подходе, является пропранолол, поскольку было показано, что он нарушает восстановление памяти о страхе в миндалине у грызунов [163]. Несмотря на ограничения, такие как краткосрочное наблюдение и противоречивые результаты недавних исследований, пропранолол является перспективным средством ранней профилактики ПТСР.
Электронное психическое здоровье и виртуальная реальность (VR)
Интегрировать наше понимание травматического стресса как проблемы общественного здравоохранения могут способствовать междисциплинарные и современные подходы, включая исследования служб здравоохранения [164], основанные на Интернете цифровые подходы, такие как электронное здравоохранение [165], и приложения искусственного интеллекта, такие как виртуальная реальность (VR) [166].
В области травматического стресса электронное психическое здоровье, определенное Рипером и соавт. как “использование информационно-коммуникационных технологий для поддержки и улучшения состояний психического здоровья и психиатрической помощи”, обладает огромным потенциалом для обеспечения обучения, оценки, профилактики и лечения негативных последствий после воздействия травмы во всем мире [167]. Возможно и эффективно проводить интенсивное, ориентированное на травму лечение тяжелого или осложненного ПТСР с помощью телемедицины на дому. Это может заменить лечение , ориентированное на травму , которое проводится лично [168]. Электронное здравоохранение , предлагаемое во время пандемий (например, при COVID-19), оказалось эффективным способом поддержки профилактики и, возможно, вмешательства в периоды дефицита [169]. Это говорит о том, что и в глобальном лечении ПТСР это может быть эффективным. Однако при убеждении пациентов пройти такой новый метод лечения возникает ряд проблем. Баккер и соавт. предлагают три способа ускорения внедрения электронного здравоохранения. Во-первых, оптимизации приверженности и вовлеченности пользователей (включая пациентов, клиницистов и родственников) можно достичь путем разработки подходов, отвечающих требованиям пользователей, и внедрения целостного подхода вместо фокусирования на отдельном расстройстве, в дополнение к разработке проектов, которые привлекают пациентов, таких как взаимодействие в режиме реального времени, системы вознаграждения и использование программ виртуальной и дополненной реальности (AR). Во - вторых, расширять исследования в этой области клиническими и высококачественными исследованиями , чтобы помочь проверить эффективность методов доказательной медицины. Наконец, широкое внедрение таких вмешательств могло бы принести большую пользу, особенно в условиях недоступности местных опытных врачей и клиник. Однако такое широкое внедрение должно преодолеть несколько дилемм, включая избегание врачом и пациентом интернет-вмешательств и предпочтение пациентами вмешательств под руководством терапевта [165].
Виртуальная реальность для ЭТ или психофизиологическая оценка и тренинг устойчивости могут уменьшить негативное воздействие или улучшить самочувствие в ответ на травматический стресс в общественном здравоохранении [166]. Исследования показывают многообещающее и широкое использование виртуальной реальности в лечении травм - от боевых сценариев до пандемии COVID-19 [166].
Перевод статьи https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10049301/
Комментарии
Отправить комментарий